（様式第１号）（第２条関係）
土 地 有 償 譲 渡 届 出 書
年 月 日 佐久市長 様
譲り渡そうとする者
住 所
氏 名 印
公有地の拡大の推進に関する法律第４条第１項の規定に基づき、下記により、届け出ます。
記 １ 譲り渡そうとする相手方に関する事項
譲り渡そうとする相手方
住 所
氏 名
２ 土地に関する事項
所在及び地番 地 目 地 積 当該土地に存する所有権以外の権利
種 類 内 容 当該権利を有する者の氏名及び住所
㎡
３ 当該土地に存する建築物その他の工作物に関する事項
所在及び地番 用 途 構造の概要 延べ面積 当該工作物の所有
者の氏名
当該工作物に存する所有権以外の権利
種 類 内 容 当該権利を有する
者の氏名及び住所
㎡
４ 譲渡予定価額に関する事項
土 地 建築物その他の工作物 合 計
譲 渡 予 定 価 額 円 円 円
（注）１ 「地目」の欄には、田、畑、宅地、山林等の区分により、その現況を記載すること。
２ 「地積」の欄には、土地登記簿に登記された地積を記載すること。実測地積が知れているときは、当該実 測地積を「地積」の欄にかっこ書きで記載すること。
３ 「内容」の欄には、存続期間、地代等当該権利の内容をできる限り詳細に記載すること。
４ 譲り渡そうとする者、譲り渡そうとする相手方、土地に存する所有権以外の権利を有する者又は当該土 地に存する建築物その他の工作物に関し、所有権若しくは所有権以外の権利を有する者が法人である場 合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
